创新药发展是关乎生物医药科技实力、关乎产业后劲与活力、关乎人民健康与国家安全的重要一环。今年1月，备受瞩目的2022年国家医保目录药品谈判落下帷幕，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒两款国产新冠口服药医保谈判成功，派安普利单抗、达妥昔单抗等业内外广泛关注的重磅新药却在此次医保谈判中未见身影，“创新药如何医保定价”“医保谈判定价如何激发药企创新活力”等话题引发社会热议。
3月1日，国家医保局发布《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，首次提出“新批准药品首发价格形成机制”，要求北京、天津、河北、上海、江苏、四川等6省（市）为先行区域，参照国产新冠药物的定价规则，做好新批准药品首发价格受理、定期评估、动态调整等工作，创新药定价的方向性趋于明朗。
3月4日、5日，随着全国“两会”正式拉开帷幕，多位人大代表、政协委员围绕“优化创新药价格形成机制”“完善创新药医保定价机制”等主题建言献策。我国创新药实行医保谈判定价机制时间不长，目前仍处于探索实践阶段，本研究结合我国创新药发展演进开展初步梳理和探讨。
►►► 我国创新药发展演进
创新药也称原研药，相对于仿制药而言，是指从机理开始源头研发，具有自主知识产权，具备完整充分的安全性有效性数据作为上市依据，首次获准上市的药物。国家2020版《药品注册管理办法》对创新药进行了分类界定。
创新药研发能力是创造企业利润、提升企业核心竞争力的关键所在，具有高投入、高风险、长周期的特点，而新药研发公认的“三十”定律（从研发到上市耗费10亿美元、10年时间、仅10%成功率）更是彰显了创新药行业的高门槛。
20世纪期间我国医药工业以化学仿制药物为主。2000年以后，随着国外高价品牌药进入中国市场，国内科研院所、实力企业开始加快新药研发步伐，但大部分传统药企仍以生产仿制药为主。自2008年起国家开始启动“重大新药创制”专项，剑指重大药物自主创新推动我国医药行业转型。2011年，浙江贝达药业的肺癌靶向药物埃克替尼国内获批上市，打响国产创新药第一枪，虽然该药仍属国外原研药的“派生药”，但其疗效超过了国外“母药”，大大振奋了我国医药行业创新的信心。2014年江苏恒瑞医药研发的用于治疗晚期胃癌的小分子药物阿帕替尼全球首个获批上市，这是我国自主研发出的第一个真正意义上的创新药，标志着我国创新药发展进入新阶段。2015年以来，国家陆续出台了一系列在药品上市注册、医保采购与流通等环节强有力的鼓励创新药发展的政策，大大激发了药企新药研发的动力，创新药临床试验申请（IND）和新药注册申请（NDA）数量迅速增长，创新药市场占比逐渐加大。
在政策、资本、人才等多重因素共同驱动下，我国新药研发进入蓬勃发展时期。据中国医药工业信息中心统计，2017-2022年间，全国累计批准上市了86款国产创新药，主要集中在抗肿瘤、抗感染、心血管系统和免疫调节等疾病领域。2019年百济神州的泽布替尼、石药集团的马来酸左旋氨氯地平片先后获得美国FDA批准上市，开启中国创新药在美上市元年，标志着我国医药行业创新实力逐步增强，并得到国际医药界认可。“十三五”期间，我国企业在研新药数量全球占比超三成，2021年新启动核心临床试验数量超过欧盟、仅次于美国。
►►►我国创新药医保谈判定价机制
我国公立医疗机构是为人民群众提供医疗健康服务的责任主体，也是我国药品消费的最大终端市场，约占全国药品消费80%的市场份额。创新药被纳入国家医保目录，是打开公立医疗机构市场、实现产品销售额快速增长、加速商业化进程的重要途径。
► 创新药医保定价谈判
在高昂的研发成本、时间成本以及“九死一生”的沉没成本等因素下，创新药企业需要合理收益以维持研发再投入，高价格、高回报成为创新药的鲜明特征。 2015年，国家发改委出台《推进药品价格改革的意见》，我国创新药定价体制迎来市场调节下自主定价的新阶段，并正式实现与国际接轨，这一重大改革坚定了国产创新药研发信心。 创新药自主定价仅限于药品零售价，而医保支付价在此基础上通过谈判方式进行调整。2016年，国家医保部门在药品价格探索中首次引入医保价格谈判机制，以更好地协调平衡各方利益，科学调整药品价格。同年，成都康弘生物公司的康柏西普眼用注射液（商品名“朗沐”）成为首个通过医保谈判成功纳入医保目录的国产创新药。2018年国家医保局成立后，直接负责药品定价与医疗结构药品集中招标采购，在创新药医保准入谈判方面，着力引导药品评审“从主观到客观”，关注客观数据证据；同时，通过“以量换价”的谈判准入方式推动药费下降。
纵观已开展的5次医保药品目录准入谈判，累计有250种药品通过谈判新增进入目录，药品平均降价50%-60%左右，有力地推动了在“保基本”前提下保障临床急需创新药用药，让老百姓“有药可用，看得起病”，让过去因天价药品放弃治疗的患者看到更多生的希望。但与此同时，也有诸多创新药企业难以接受“灵魂砍价”而放弃进入医保目录。
2023年初，纳入新版《国家医保药品目录》中的新冠口服药阿兹夫定片在2022年上市前披露了其研发及生产成本等核心数据。国家医保局1月出台《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》，以及3月发布《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，均旨在坚持市场决定价格、尊重企业自主定价的基础上，更好发挥政府作用，引入医疗机构和行业协会参与社会共治，引导企业公开透明合理地形成新批准药品首发价格。
► 业界关注焦点追踪
我国创新药实行医保谈判定价机制以来一直备受业界关注。创新药价格多少是合理的？专家普遍认为，医保谈判不是简单的价低者得，需要从药品成本疗效、费用预算影响、医保基金负担等角度开展科学测算，以保持企业持续的研发投入，引导激励创新迸发更大的活力。应在公开透明的前提下，构建科学的成本-效益模型，形成创新药谈判的合理底价，在“保基本”与“促创新”之间寻求平衡，最终实现国家、患者、药企等多方共赢。
热议一：创新药医保定价成本估算是否合理。
创新药定价方法核心是基于药物经济学“以价值为基础”的成本-效益测算法。因此创新药医保谈判在开展预算影响分析时，除考虑药品本身的研发、生产成本外，还要综合考虑不良反应处理成本、住院护理成本、检查费用，以及联动耗材成本、服务设施费用、随访成本等伴随干预措施相关的成本。目前我国创新药成本测算方法尚不系统规范，存在创新药成本低估的风险。
热议二：创新药价值评估体系有待进一步完善。
我国医保药品准入采用了多维度综合价值评估体系，综合价值评估主要体现于有效性、安全性、经济性、创新性和公平性五个维度。其中药物经济学价值评估是创新药综合价值评估最为重要的环节之一。我国药物经济学评价刚刚起步，目前的创新药价值评估指标体系还不够完善，缺乏真实世界数据对临床有效性和安全性作为加分项的考虑，以及能充分体现创新药和仿制药区别的评价指标，导致难以精准评估创新药的经济价值。
热议三：创新药谈判定价是否能有效激发企业研发创新活力。
近5年我国医保谈判药价年均降幅约60%，在很大程度上解决了患者医疗费用问题，但是对于供给方的药企来说，大幅降价是否有利于保持药企持续创新的动力？据报道在2022年医保谈判前，有13个国产创新药主动退出了谈判，其中10个是填补相关领域空白的独家重磅品种，虽然退出的真实原因并不清晰，但不得不引起业内人士的思考。据2011-2021年国家工信部发布数据，过去10年期间我国医药企业整体研发投入仅为1.7%，只有个别企业能达到3%-5%，远低于发达国家10%-15%的水平。而目前我国创新药医保准入“灵魂砍价”后，持续下降的利润率将影响企业的中长期研发投入，使企业难以增强可持续发展的“造血”功能。
热议四：创新药价格政策与其他医药政策的联动不足。
在谈判药品落地方面，部分创新药进入医保降价后“以量换价”的转换机制不顺畅。尽管国家医保局明确规定实施新版医保目录，但医保与卫生部门仍存在人财物保障能力不足、信息标准化缺乏支撑以及医疗机构采购不畅与支付单一等问题，造成目录内创新药存在买不到，以及不能及时、足额、便捷报销的状况，使得参保群众的获得感大打折扣。
综上，创新药定价政策不单是医保准入政策，也不仅仅是药品定价等微观技术问题，而是关系到国家战略和经济命脉。一方面，创新生物医药是我国屈指可数、有能力与发达国家“并跑”甚至“领跑”的领域，但却存在部分环节“卡脖子”的困境；另一方面，应对日益增加的经济下行压力，创新生物医药是有望形成万亿级规模的战略性新兴产业，然而目前我国创新药研发仍存在临床资源有限，缺乏促进医药创新的关键共性技术与重大颠覆性技术等，亟需从研发、制造、流通等产业链关键环节统筹考虑，构建促进创新药发展的产业生态系统。
►►► 他山之石：发达国家医保定价经验
目前几乎所有发达国家均以药物经济学理论为基础，以临床价值为导向，通过对创新药进行成本-效益评估后，由政府和药企进行谈判协商定价。主要经验如下：
——成立专门药物评价机构。价值评估是国家医保药品价格谈判的基础。各国开展药品价值评估的机构既有如英国国家临床规范研究院（NICE）等政府职能部门，也有德国卫生服务质量和疗效研究院（IQWIG）等半官方独立机构，均在在政府资金支持下运行。
——采取由厂商提供数据材料证明药品价值，对创新药实行定价前药物经济学评价的制度体系。对于填补临床空白、首次使用的创新药，均给予一定的上市“试用期”，在此期间允许药企不同程度的自主定价并医保支付。经过试用期取得临床用药真实评估数据后，再开始与政府进行谈判博弈协商确定最终的支付价格。
——政府指定成立专家组制定药品评估报告。专家小组根据药企上报材料、相关文献以及临床相关人员、患者等意见，编写药品评估报告，涵盖安全性、有效性、成本-效益分析、预算影响分析等，为医保谈判提供参考依据。
——政府组建多方利益主体谈判小组，通过公开、公正的医保谈判以达成共识，并对药品支付价格进行动态调整。谈判结果通过价格/数量合同、利润控制合同、疗效预期合同等来实现。谈判后的药品降低价格，让大部分人用得起药，也较大程度增加药企产品销量。所有的国家均采用药价动态调整机制，大多数国家通过综合考虑药品使用量、利润或重新评估临床价值等方式下调创新药价格。
►►► 思考与探索
我国创新药实行医保谈判定价机制时间不长，目前仍处于探索实践阶段，尚存在诸多机制和方法体系需要完善。在我国建设创新型国家大背景下，在保障人民群众“看得起病、用得起药”前提下，需要多维度加强研究与探讨，逐步建立并完善科学的、具有中国特色的创新药定价体系。
1.立足药物经济学“以价值基础”的效益评估方法，遵循临床医学和医药产业规律，全口径考虑创新药综合成本，科学完善创新药价值评估体系，并对创新药和仿制药实行价值差异化的管理和支付方式。
2.鼓励并规范开展创新药真实世界研究，酌情给予创新药自主定价上市销售并纳入医保报销“试用期”，通过临床应用获得真实世界药物价值评估证据后，再进行医保谈判定价。鼓励开展创新药上市后研究，促进价值评估的持续性证据与常态化纠偏。
3.支持部分有条件的省市结合地域条件和自身情况，开展先行先试，大胆探索，不断总结经验，以逐步建立并完善形成适合我国国情、具有中国特色的创新药医保定价体系。
4.兼顾促进产业发展和提高药物可及性目标，建立产业促进部门与卫健、医保、药监等协同联动机制和政策集成机制，加强药品相关信息实时共享和深入挖掘分析，探索医保药品“双通道”销售与支付模式。
5.随着多层次医疗保障制度建设纵深推进，在健全补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠等方面，强化对创新药支付的统筹安排。探索由基本医保支付创新药一定报销比例的基础上，剩余部分由商业健康保险或患者承担，避免创新药因为价格原因无法进入医保。
6.行业主体要更加注重回归以患者为中心、以临床需求为导向的创新，以《以临床价值为导向的抗肿瘤药物的临床研发指导原则》等为指引，走出“跟风”同质化竞争等困境，放眼全球视野来谋划国际认可的“全球新”，在更大范围内实现价值回报。 我国创新药的发展还有很长的路要走，医保支付体系仅是其发展生态的其中一角，未来仍需政、医、产、学、研、资各界在基础研究、源头创新、临床转化、监管体系、产业链体系等方面协同发力，助推我国从制药大国向制药强国跨越式发展。
作者： 兰国威、董艳玲
